Dessy Ariani

INFEKSI PUERPERAL

I.       Definisi

Infeksi puerperal adalah infeksi dari saluran reproduksi yang terjadi dalam 28 hari setelah kelahiran anak atau aborsi dan meliputi proses infeksi lokal sebagaimana proses yang lebih progesif yang dapat mengakibatkan metritis, endometritis, peritonitis, atau selulitis pelvis (parametritis)

II.    Etiologi

Infeksi puerperal dapat disebabkan oleh :

-          Streptococcus haemolyticus aerobicus

Streptococcus ini merupakan sebab infeksi yang berat, khususnya golongan A. Infeksi ini biasanya menular melalui udara (dari penderita lain, alat atau kain yang tidak steril, infeksi tenggorokan orang lain).

-          Staphylococcus aureus

Kuman ini biasanya menyebabkan infeksi terbatas, walaupun kadang-kadang menjadi sebab infeksi umum. Staphylococcus banyak ditemukan di rumah sakit dan dalam tenggorokan orang-orang yang nampaknya sehat.

-          Escherichia coli

Kuman ini umumnya berasal dari kandung kencing atau rektum dan dapat menyebabkan infeksi terbatas pada perineum, vulva, dan endometrium. Kuman ini merupakan sebab penting dari infeksi tractus urinarius.

-          Clostridium welchii

Infeksi dengan kuman ini, yang bersifat anaerobik jarang ditemukan, akan tetapi sangat berbahaya. Infeksi lebih sering terjadi pada abortus kriminalis.

III. Manifestasi klinik

Tanda dan gejalanya adalah:

-    Malaise, letargi

-    Takikardia

-    Anoreksia, mual/muntah

-    Haus, membran mukosa kering

-    Distensi abdomen, kekauan, nyeri lepas ( peritonitis )

-    Sakit kepala

-    Suhu ≥ 38° C

-    Nyeri lokal, disuria

IV. Patofisiologi

Setiap bagian dari alat reproduksi dihubungkan dengan setiap bagian yang lain dan organisme dapat bergerak dari vagina terus ke serviks, memasuki uterus dan keluar dari tuba falopii untuk menginfeksi ovarium  dan rongga peritoneal. Selain itu, seluruh alat reproduksi terutama yang didukung oleh pembuluh darah selama kehamilan dan setelah melahirkan, pembuluh darah atau limfe bisa membawa infeksi selama tubuh istirahat, yang mana dapat mengakibatkan septikemia yang mengancam kehidupan.

Perubahan fisiologis normal dari kelahiran meningkatkan resiko infeksi. Selama pengeluaran, keasaman vagina berkurang oleh cairan amnion, darah, dan lokhia yang bersifat alkali. Lingkungan yang alkali mendorong pertumbuhan bakteri. Nekrosis dari garis endometrium dan timbulnya lokhia mendukung sebuah lingkungan yang baik untuk pertumbuhan bakteri anaerob. Beberapa laserasi kecil, beberapa dalam ukuran yang sangat kecil sekali terjadi pada endometrium, serviks dan vagina selama persalinan dan memungkinkan bakteri memasuki jaringan. Meskipun uterus bagian dalam tidak steril selama 3-4 minggu setelah persalinan, infeksi tidak berkembang pada kebanyakan wanita, sebagian karena granulosit dalam lokhia dan endometrium mencegah infeksi.

V.     WOC (terlampir 3)

VI. Pemeriksaan Penunjang

- Jumlah sel darah putih (SDP): normal atau tinggi (Total SDP saat tidak hamil 4.500-10.000/mm3. saat hamil 5.000-15.000)

-     Laju sedimentasi darah (LED), dan jumlah sel darah merah (SDM): sangat meningkat pada adanya infeksi

                      -     Hemoglobin / hematokrit(Hb/Ht): penurunan pada adanya anemia

(Hb saat tidak hamil:12-16gr/dl, saat hamil: 10-14gr/dl. Ht saat tidak hamil:37%-47%, saat hamil:32%-42%.)

-     Kultur (aerobik/anaerobik) dari bahan intrauterus atau intraserfikal atau drainase luka, pewarnaan gram dari lokhia serviks, dan uterus: mengidentifikasi organisme penyebab

-     Urinalisis dan kultur : mengesampingkan infeksi saluran kemih

-     Ultra sonografi: menentukan adanya fragmen-fragmen plasenta yang tertahan; melokalisasi abses peritonium

-     Pemeriksaan biomanual : menentukan sifat dan lokasi nyeri pelvis, massa atau pembentuka abses, adanya vena-vena dengan trombosis

       

VII.    Terapi

-          Berikan antibiotika dengan spectrum luas.

-          Lakukan tindakan untuk mempertinggi daya tahan tubuh.

-          Jika terjadi abses lakukan pembukaan jahitan.

-          Transfusi darah bila perlu.

VIII.    Pemeriksaan fisik

1.      Aktivitas/ istirahat

a.      Malaise, letargi

b.      Kelelahan dan / atau keletihan yang terus menerus (persalinan lama)

c.       stressor  pascapartum multiple

2.      Sirkulasi :  Takikardia dengan berat bervariasi

3.      Eliminasi

a.       Diare mungkin ada

b.      Bising usus mungkin tidak ada bila terjadi paralitik ileus

4.      Integritas Ego: Ansietas jelas (peritonitis)

5.      Makanan/ Cairan : Anoreksia, mual/muntah, Haus, membran mukosa kering, Distensi abdomen, kekakuan, nyeri lepas (peritonitis)

6.      Neurosensoris: sakit kepala, Nyeri/Ketidaknyamanan, Nyeri lokal, disuria, ketidak nyamanan abdomen, Afterpain berat atau lama, nyeri abdomen bawah atau uterus serta nyeri tekan dengan guarding (endrometritis), Nyeri / kekakuan abdomen unilateral / bilateral (salpingitis/ooferitis, parametritis)

7.      Pernapasan: Pernapasan cepat/dangkal (berat/proses sistemik)

8.      Keamanan:

a.       Suhu 100,4 °F (38,0°C) atau terjadi lebih tinggi pada dua hari terus menerus, di luar 24 jam pascapartum, adalah tanda infeksi ; namun suhu lebih tinggi dari 101°F (38,9°C) pada 24 jam pertama menandakan berlanjutnya infeksi

b.      Demam ringan kurang dari 101°F menunjukkan infeksi insisi ; demam lebih tinggi 102°F (38,9°C) adalah petunjuk atau infeksi lebih berat ( mis; selpingitis, parametritis, peritonitis). Dapat terjadi menggigil; menggigil berat/berulang (sering berakir 30-40 mnt), dengan suhu memuncak sampai 104°F, menunjukkan infeksi pelvis, tromboflebitis atau peritonitis.

c.       Melaporkan pemantauan internal, pemeriksaan vagina intrapartum sering, kecerobohan pada tekhnik aseptik. Infeksi sebelumnya, termasuk human immunodeficiency virus.

d.      Pemajanan lingkungan

9.      Seksualitas

a.       Pecah ketuban dini atau lama, persalinan lama  (24 jam atau lebih)

b.      Retensi produk konsepsi, eksplorasi uterus/ pengangkatan plasenta secara manual, hemoragi pascapartum

c.       Tepi insisi mungkin kemerahan, edema, keras, nyeri tekan atau memisah, dengan drainase purulen atau cairan sanguinosa

d.      Subinvolusi uterus mungkin ada

e.       Lokhia mungkin bau busuk, tidak ada bau ( bila infeksi oleh streptokokal beta hemolitik), banyak, atau berlebihan

IX.             Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan komplikasi Infeksi Puerperal

A. Pengkajian

1.      Riwayat kesehatan dahulu

-          Anemia

-          Persalinan traumatic

-          Haemoragik postpartum

-          Premature rupture membrane

-          Kelahiran cesaria

-          Malnutrisi

-          Hematoma

-          Infeksi droplet

-          Sering dikateter

-          Perawatan diri klien yang buruk

-          Lacerasi

2. Riwayat kesehatan sekarang                               

-          Malaise, letargi

-          Takikardia

-          Anoreksia, mual/muntah

-          Haus, membran mukosa kering

-          Distensi abdomen, kekauan, nyeri lepas ( peritonitis )

-          Sakit kepala

-          Suhu ≥ 38° C

-          Nyeri lokal, disuria

3. Riwayat obstetri

-          Pecah ketuban dini atau lama, persalinan lama  (24 jam atau lebih)

-          Retensi produk konsepsi, eksplorasi uterus/ pengangkatan plasenta secara manual, hemoragi pascapartum

-          Tepi insisi mungkin kemerahan, edema, keras, nyeri tekan atau memisah, dengan drainase purulen atau cairan sanguinosa

-          Subinvolusi uterus mungkin ada

-          Lokhia mungkin bau busuk, tidak ada bau ( bila infeksi oleh streptokokal beta hemolitik), banyak, atau berlebihan

-          Seksio cesario

B. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul :

·         Risiko tinggi infeksi b.d kerusakan kulit dan/atau jaringan yang trauma, vaskularisasi tinggi pada area yang sakit, prosedur dan/atau peningkatan pemajanan lingkungan, penyakit kronis, anemia, malnutrisi, imunosupresi dan/atau efek dari obat-obatan yang tidak diinginkan.

·         Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d masukan yang tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolic (anoreksia, mual/muntah, pembatasan medis).

·         Nyeri ( akut ) b.d respons tubuh pada agen tidak efektif, sifat infeksi (mis., edema kulit/jaringan, eritema)

·         Risiko tinggi perubahan menjadi orang tua b.d interupsi pada proses pertalian, penyakit fisik, ancaman yang dirasakan pada kehidupan sendiri.

INFEKSI SALURAN KEMIH

I.       Definisi

Infeksi saluran kemih pada postpartum biasanya  oleh organisme gram negative seperti Escherichia coli, yang menginvasi uretra dan kandung kemih serta menyebabkan sistitis.setelah melahirkan pasien wanita mengalami penningkatan resiko untuk mengalami masalah saluran kemih karena diuresis postpartum normal, penurunan sesitifitas kandung kemih,dan kemungkinan terhambatnya control persyarafan setelah anaestesia. Ia mungkin mengalami kesulitan berkemih karena trauma jaringan ,pembengkakan, dan nyeri perineal. Bahkan ketika ia mampu berkemih, mungkin ia akan berkemih dalam jumlah yang sedkit dan dengan interval sering, menandakan retensi dengan aliran yang berlebihan. Bila urin tertahan maka akan menjadi tempat pertumbuhan bakteri yang baik. Mungkin terjadi sistitis dan pieolonefritis.

Sistitis adalah pembengkakkan kandung kemih, pada 73% sampai 90% kasus bakteri penyebabnya adalah eschericia coli. Pielonefritis adalah inflamasi pelvic renalis yang biasanya disebabkan oleh infeksi. Pada sebagian besar kasus, infeksi menjalar ke atas dari saluran kemih bagian bawah. Kedua ginjal mungkin terkena. Bila tidak diobati, korteks renalis bisa mengalami kerusakan dan fugsi ginjal terganggu.

II.                  Etiologi: Bakteri gram negative, seperti E.Coli, Proteus, Klebsiella, Enterobakter dan Pseudomonas. Selain mikroorganisme, ISK dapat pula disebabkan oleh virus, jamur, maupun cacing namun frekuensinya kecil.

III.               Manifestasi Klinis

Disuria,urgensi dan frekuensi urine yang sering, nyeri abdomen rendah atau area suprapubik, ketidaknyamanan punggung bagian bawah, dan kemungkinan hematuria. Sebagai tambahan tanda dan gejala sistitis, pielonepritis dicirikan dengan kekeruhan urine dan tanda sistemik seperti demam tinggi, menggigil,mual, dan muntah-muntah, malaise, kelelahan,nyeri panggul berat, dan nyeri tekan pada sudut kostovertebral.

IV.             Patofisiologi

Organisme penyebab infeksi pada sulran kemih yang tersering adalah Escherichia coli, yang menjadi penyebab pada lebih dari 80 % kasus. Organisme gram positif kurang berperan dalam UTI pada perempuan muda. Pada kebanyakan kasus, organisme tersebut dapat mencapai vesika urinaria melalui uretra. Infeksi di mulai sebagai sistitis, dapat terbatas di vesika urinaria saja atau dapat pula merambat ke atas melalui ureter sampai ke ginjal. Organisme dapat sampai di ginjal melalui  aliran darah atau aliran getah bening,tetapi cara ini dianggap jarang terjadi.vesika urinaria dan bagian atas uretra biasanya steril, meskipun bakteri dapat ditemukan di bagian bawah uretra.

Tekanan dari aliran urine menyebabkan saluran kemih normal mengeluarkan bakteri yang ada sebelum bakteri tersebut sempat menyerang mukosa. Mekanisme pertahanan lainnya adalah kerja antibakteri yang dimiliki oleh mukosa uretra. Meskipun terdapat melamine pertahanan seperti ini, infeksi mungkin terjadi dan kemungkinan ini berkaitan dengan faktor predisposisi seperti jenis kelamin perempuan,obstruksi aliran urin dll.

Anak perempuan dan perempuan dewasa mempunyai insidensi UTI dan pielonefritis akut lebih tinggi dibandingkan dengan anak laki-laki dan laki-laki dewasa, mungkin karena bentuk uretranya yang lebih pendek dan letaknya berdekatan dengan anus sehingga mudah terkontaminasi oleh feses. Hidroureter dan hidronefrosis biasanya paling jelas pada ginjal kanan, selalu terjadi selama masa kehamilan dan menetap selama beberapa waktu sesudahnya. Pelebaran ini agaknya sebagian disebabkan oleh relaksasi otot akibat kadar progesteron yang tinggi dan sebagian akibat obstruksi ureter karena uterus yang membesar. Ketika pelvis ginjal mengalami distensi akibat urine baru terbentuk, maka otot polos akan berkontraksi, mendorong urine menuju ureter. Selanjutnya dilatasi ureter memulai timulnya gelombang peristaltik, sehingga urine mengalir ke vesika urinaria. Aliran urine akan berlangsung satu arah yaitu dari pelvis ginjal menuju vesika urinaria, dam aliran balik dicegah adanya katup ureterovesikular, saat tekanan tinggi vesika urinaria.refluks vesiko ureter didefinisikan sabagai aliran urine retrograde dari vesika urinaria memasuki ureter terutama sewaktu berkemih. VUR dapat ditemukan pada banyak pasien terutama anak yang menderita UTI rekuren, dan tanpaknya merupakan cara organisme untuk memasuki ginjal .

Kateterisasi uretra dan ureter serta sitoskopi sering menyebabkan infeksi pada vesika urinaria atau ginjal. Selain itu adanya kerusakan saraf yang mengatur proses berkemih normal dan penyalahgunaann obat analgesik dalam jangka lama dapat juga menyebabkan infeksi.

V.                 WOC (terlampir 4)

VI.             Pemeriksaan Penunjang Dan Laboratorium

Biakan dan tes sensitifitas urine harus dilakukan diawal kehamilan.

·      Urinalisis

-          Leukosuria: bila terdapat 5 leukosit/ lapang pandang besar

-          Hematuria: bila terdapat 5-10 eritrosit/lapang pandang besar

·      Bakteriologis

-          Mikroskopis: bila terdapat > 10⁵ organisme koloform/ml urin pada urin porsi tengah dan terdapat > 10³ organisme koloform pada pengambilan urin melalui aspirasi suprapubik

-          kultur kuman : menetukan keberadaan kuman, jenis kuman dan menentukan jenis antibiotik yang cocok

·      Pemeriksaan darah

-          lekositosis

-          peningkatan LED

-          pada infeksi berat diperlukan pemeriksaan faal ginjal

·      Pencitraan

-          Foto polos abdomen

-          PIV (pielogravi intra vena)

-          USG dan CT scan

VII. Terapi

A.        Urinalisis

Lakukan analisis air kemih dan analisis untuk kadar protein, darah, dan organisme. Urine yang mengandung kadar SDP yang meningkat (100000/ml organisme), serta  didapati protein dan atau darah, mengindikasikan ISK. Kultur dan sensitifitas urine diambil, sehingga penentuan antibiotic organisme khusus dapat diidentifikasi.

B.         Penatalaksanaan cairan dan darah

Asupan cairan ditingkatkan hingga 3-4l/hari, untuk mengencerkan urine, serta dosis pengobatan vitamin C atau jus berry dipakai untuk mengasamkan urine. Keasaman urine mengurangi perkembangan bakteri dan meningkatkan kerja antiseptic pada saluran kemih. Dapat diberikan obat sulonamid kerja-pendek, seperti nitrofurantoin, sesuai pesanan, kecuali ibu dalam masa kehamilan, sulfametoksasol atau trimetoprim juga bisa diberikan. Anti septic saluran kemih atau anti biotic sistemik dapat juga digunakan. Anti spasmotik atau analgesik urine, seperti fenazopiridin hidroklrida, bisa diberikan untuk mengurangi rasa ketidaknyamanan

C.         Penatalaksanaan Pielonefritis.

Jika ibu mengalami pielonefritis, ia dapat dirawat-inap untuk pengobatan dan pemantauan yang ketat, sehingga mencegah kerusakan ginjal permanen. Diberikan pengobatan perintra vena, dan dipasang kateter kandung kemih menetap. Berkurangnya gejala biasannya diperoleh dalam 24-48 jam.

VIII. Pemeriksaan fisik

1.      Sistem Gastrointestinal : mual, muntah, anoreksia

2.      Sistem eliminasi urin: Sering miksi, Rasa panas saat berkemih, Disuri, Nokturi, Adanya over distensi kandung kemih

3.      Sistem neurosensori : Sakit kepala

4.      Nyeri atau kenyamanan:

a.       Nyeri daerah CVA

b.      Nyeri daerah punggung yang menjalar ke abdomen paha bagian atas

c.       Nyeri suprapubik

d.      Nyeri meatus uretra

5.      TTV: demam, takikardi

IX. Asuhan Keperawatan Pada Infeksi Saluran Kemih

A.    Pengkajian

a.       Riwayat kesehatan dahulu

-          Obstruksi traktus urinarius

-          Hiperplasi prostat benigna

-          Batu urinarius

-          Infeksi saluran kemih

-          Kelainan kongenital pada kandung kemih

b.      Riwayat Kesehatan Sekarang

-          Demam

-          Mengigil

-          Nyeri Panggul

-          Nyeri tekan CVA

-          Disuria

-          Sering berkemih

-          Keletihan

-          Sakit kepala

-          Poliuri

-          Haus berlebihan

-          Kehilangan berat badan

-          Mual dan muntah.

c.       Riwayat obstetric

Kehamilan multipara atau primipara, persalinan ke berapa,jumlah anak hidup, riwayat abortus.

d.      Riwayat KB :

      Pemakaian kontrasepsi oral

B.     Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

-          Ketidaknyamanan : nyeri berhubungan dengan inflamasi dan infeksi saluran kemih

-          Perubahan pola eliminasi urine berhubungan dengan sering berkemih

-          Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosisis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang terpajan,

C. Rencana Keperawatan